新改型降糖药物治疗2改型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ慢速力荐《SGLT2酶抑制剂和GLP-1肽拮抗剂治疗2同型乳癌的药理学系统化称之为南》阐释［J］. 当西方全一科医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学宝兴诊所

通信译者：李舍予，系主任，硕士学位数据分析生导师

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多达年来，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）酶抑制剂和糖类高低血糖素样肽-1（GLP-1）肽拮抗剂作为两种新同型降糖药品，被多项大样本高品质随机对照次测试证实其独立于降糖抑制作用的高眼压及脾脏管控抑制作用。在此背景下，BMJ报社、国际间称之为南订立部门MAGIC证词生态基金意味著会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学宝兴诊所独自发起针对世界各地2同型乳癌高眼压的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1肽拮抗剂治疗2同型乳癌的药理学系统化称之为南》（以下又称慢速力荐）订立。该称之为南依据BMJ慢速力荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和简化流程，以高眼压价值为称之为南出发点，召集来自世界各地十余个第三世界新陈降解、脾内、全一科医学、老年医学等药理学医学专家学者和作法学家缩编药理学疑问拟定诊疗解决方案，并与国际间顶级证词合成他的团队收集最佳循证医学证词。该称之为南的高度图形的证词和力荐呈现机器为药理学系统化当中的医患共同各项政策包括了意味著，而这些机器和贴多达药理学的各项政策方式上恰意味著对要务全一科牙医的2同型乳癌诊疗包括务实的帮助。

1、慢速力荐对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽拮抗剂应用于的建议

本慢速力荐适常用药理学牙医接诊2同型乳癌高眼压时，选择有否开通SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽拮抗剂的药理学场景。在慢速力荐当中，这两种药品的选择不再缺少低血糖或高血压血红素程度，而在于终端高眼压及脾脏营养不良高风险，根据高眼压5年差不多时有发生高眼压、脾脏营养不良及丧生高风险同步进行预见，进一步判断用药。慢速力荐合理化，不宜优先选用经本地文献资料验证的依赖于药理学必须的2同型乳癌高风险预见仿真同步进行终端高风险审计（例如要务可参看China-PAR仿真）。而当很难适合于的高风险预见仿真或仿真不可用（如China-PAR仿真计算较为复杂，如无机器帮助很难在诊疗场景采行）时，慢速力荐根据药理学牙医生活习惯，订立了简化原版高风险分层。

无框架高眼压营养不良及慢性大肠癌，且心脾有意味著原因较少（不非常少3个）

无框架高眼压营养不良及慢性大肠癌，且心脾有意味著原因较多（3个以上）

已临床框架高眼压营养不良（还包括冠心病或卒于当中），且无慢性大肠癌〔还包括估算脾小球液领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿钙肠道领军≥30 mg/24 h或尿钙肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已临床慢性大肠癌，且无高眼压营养不良

同时临床高眼压营养不良和慢性大肠癌

心脾有意味著原因还包括儿童（年龄>60岁）、男性、高危族裔（韩裔、南非裔和巴伦西亚裔）、高眼压或脾脏营养不良家族史、正在吸烟、多酚异常、低血糖压制不难得及眼压压制不难得。其当中多酚、低血糖和眼压压制不难得可参看如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为低血糖压制不难得，而眼压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为眼压压制不难得。

慢速力荐对于无框架高眼压营养不良及慢性大肠癌的2同型乳癌高眼压根据有否非常少3个心脾营养不良有意味著原因同步进行划分：≤3个心脾有意味著原因的一组偏向于那些不具最低心脾高风险的2同型乳癌高眼压，而>3个有意味著原因的一组愈来愈偏向于那些心脾高风险高于最低高风险，却低于心脾营养不良二级预防的高眼压。

在确认青年人后，慢速力荐分别证明了5条力荐见解：

在无框架高眼压营养不良及慢性大肠癌且心脾有意味著原因较少的2同型乳癌高眼压当中，在选择有否加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1肽拮抗剂时，不宜与高眼压愈来愈进一步研讨其高风险和受惠，但不原则上力荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1肽拮抗剂（微力荐）。

在无框架高眼压营养不良及慢性大肠癌且心脾有意味著原因较多的2同型乳癌高眼压当中，不宜与高眼压愈来愈进一步研讨高风险和受惠，力荐选择应用于SGLT-2酶抑制剂（微力荐），而不原则上力荐GLP-1肽拮抗剂（微力荐）。

在患高眼压或脾脏框架营养不良之一（而非同时患高眼压营养不良或慢性大肠癌）的高眼压当中，不宜与高眼压愈来愈进一步研讨高风险和受惠，力荐选择应用于SGLT-2酶抑制剂或GLP-1肽拮抗剂之一（微力荐）。

在同时患高眼压及脾脏框架营养不良的高眼压当中，原则上力荐SGLT-2酶抑制剂（强力荐），在与高眼压愈来愈进一步研讨高风险和受惠后，也可力荐选择应用于GLP-1肽拮抗剂（微力荐）。

当高眼压需在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽拮抗剂中间做选择时，受限于GLP-1肽拮抗剂的高风险及受惠，尤其是其给高眼压所造成的应用于支出（目前要务主要卫生保健换到范围内的GLP-1肽拮抗剂多为每日1~2次皮射），愈来愈偏向于应用于SGLT-2酶抑制剂，但该决定同样必须在与高眼压愈来愈进一步研讨高风险和受惠后做（微力荐）。

“强力荐”称之为干涉（这里称之为两种新同型降糖药品）所造成了的高风险和受惠的差异较为明确，明显支持用药（或不用药），在大多数完全大多数高眼压均意味著会选择应用于（或不应用于）该干涉。这时，药理学牙医仅仅需直观简述用药的意在、高风险和受惠以及概要即可。仅仅当药理学牙医推测一些多种不同情况，或高眼压尤其称之为出一些前提的顾虑时，意味著不采纳该力荐见解。

“微力荐”则称之为干涉所造成了的高风险和受惠并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些高眼压对终末期脾病慢性冠状动脉的生活状态尤其不能接受，而对丧生的接受程度反而愈来愈高。同时另一些高眼压则相反。这种差异被称为高眼压的道德观或往往。这时，必须药理学牙医将药品的高风险和受惠数据客观地告知高眼压，使其在牙医的监督下理性地做完全符合自己决定。这一更进一步被称为医患共同各项政策——牙医在这一更进一步当中除了高度重视高眼压的各项政策本身，务必要认真询问高眼压做这一各项政策的原因，确保高眼压做的各项政策愈来愈进一步理性，而非基于不愈来愈进一步数据或多种不同情绪。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 肽拮抗剂药理学不宜用路径

2、药理学牙医如何同步进行药理学各项政策 当药理学牙医选择有否在2同型乳癌高眼压当中加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1肽拮抗剂当中的一种时——尤其是当低血糖压制不佳，或病情出现变化时（如新临床了冠心病或推测尿钙肠道领军增高或eGFR下降）——药理学牙医不宜愈来愈进一步选择开通这两种药品的高风险和受惠。受惠全面性： （1）SGLT-2酶抑制剂对高眼压所造成了的受惠还包括丧生、非窒息性心肌梗死、脾衰竭（必须冠状动脉）、因心肌梗死休养和严重高低血糖的高风险降低，同时意味著造成了多达2 kg的棒状数量级下降。 （2）GLP-1肽拮抗剂的受惠与SGLT-2酶抑制剂相似，但对心肌梗死休养的管控较微，而愈来愈意味著减少非窒息性卒于当中的高风险，棒状数量级高达减少约1.5 kg，生活数量级也有一定提高。 安全性全面性： （1）SGLT-2酶抑制剂也意味著导致生殖道感染者高风险成倍增高，男性生殖道感染者举例来说为炎，而在女性为炎。 药理学牙医不宜愈来愈进一步审计应用于该药品后时有发生生殖道感染者的高风险，并提前采取预防措施。 例如保持每天不少于1次的意味著会洁净。 如果时有发生疑似生殖道感染者的发挥，不可否认，不宜适时到诊所就诊。 （2）应用于SGLT-2酶抑制剂的高眼压也有很小的几领军时有发生乳癌于在酸当中毒。 不宜注意SGLT-2酶抑制剂之外的于在或于在酸当中毒，高眼压低血糖举例来说无明显升高（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经适时处理，一般不意味著会造成严重损害。 但不宜注意提醒高眼压因胃肠道营养不良出现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据情况选择有否需暂停SGLT-2酶抑制剂的应用于，或适当监测血清β羟丁酸或尿酮程度，不能因低血糖不高而排除于在的意味著性。 一旦时有发生血酮或尿酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障高眼压基本的碳水化合物营养。 但在受限于SGLT-2酶抑制剂之外于在或于在酸当中毒时有发生高风险很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低高风险高眼压无需减少SGLT-2酶抑制剂的应用于。 （3）另外一些数据分析曾报告SGLT-2酶抑制剂意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高眼压增高截肢的高风险，但在本慢速力荐之外的系统评价当中并未得到证实，目前尚不足以影响药理学各项政策。 （4）2同型乳癌高眼压应用于GLP-1肽拮抗剂的主要顾虑为时有发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽拮抗剂之外胃肠道不良反不宜意味著通过减少进食，进而改善高眼压减重和降糖的，但药理学牙医在消除高眼压对用药后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍不宜重视影响高眼压生活数量级的胃肠道不良反不宜，这些不适对于部分高眼压意味著造成比乳癌本身愈来愈大的痛苦。 （5）慢速力荐当中GLP-1肽拮抗剂的力荐位置略低于SGLT-2酶抑制剂的 一个极为重要原因是由于皮射所致的应用于支出。 本慢速力荐在平衡高风险和受惠时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1肽拮抗剂同步进行的。 每周1次皮射意味著会可显著减少2同型乳癌高眼压对皮射制剂的反感。 当然，这些选择在高眼压当中发挥抑制作用高度异质性，具棒状各项政策时不宜在愈来愈进一步了解高眼压的想法后独自做各项政策。 （6）以往数据分析曾称之为出GLP-1肽拮抗剂意味著与糖类腺炎、糖类腺癌、胆道营养不良和甲状腺滤泡细胞癌的高风险增高有关，但这些不良事件时有发生领军很低，且未被高品质系统评价证实。 3、如何应用于慢速力荐

慢速力荐的首页原版针对药理学牙医不仅仅包括了图形揭示机器（visual summary），还包括了常用医患共同各项政策的MATCH-IT交互机器（）。药理学牙医在打算向高眼压力荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1肽拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互机器慢速核对称之为南力荐见解及其依据。这些机器直观易懂，药理学牙医应用于时不必像阅读传统称之为南一样，必须把具棒状的力荐细节及高眼压潜在的高风险和受惠烂熟于心，而后再同步进行药理学系统化。这些机器尤其适合于从事非乳癌专一科的全一科牙医和普通内一科牙医。

当药理学牙医在诊疗或该医院接诊某一高眼压时，首先断定能够青年人分类，随后定位到对不宜的力荐条目。药理学牙医可以慢速阅读针对该高眼压的力荐见解，如必须同步进行医患共同各项政策可以页面下面的证词文献资料（evidence profiles），查看应用于或应用于这两种药品之一所对不宜量化的高风险和受惠。随后的个棒状化选择（individual consideration）当中还包括了关键系统化应以（practice issue），称之为出药理学牙医在应用于当中的具棒状概要和应用于小熟练。如希望通过该慢速力荐同步进行医患共同各项政策，还可以进一步页面首页上的MAGICapp绑定（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台同步进行称之为南核对。该平台可以核对称之为南全文，其当中的数据分析证词（research evidence）机器可以包括比较直观的证词文献资料。而各项政策特别设计（decision aids）机器可以帮助高眼压愈来愈快愈来愈容易的理解其有否开通药品所造成了的高风险和受惠，增高医患沟通效领军，使在诊疗诊都有该医院床旁实现乳癌用药的医患共同各项政策成意味著。

4、如何看待高血压血红素和低血糖压制 该慢速力荐和多达年来多项药理学系统化称之为南当中所采行的“基于终端高风险的各项政策方式上”当中，高血压血红素和低血糖监测造成了的帮助非常有限。在该慢速力荐当中，低血糖压制不恼火仅仅作为心脾营养不良的有意味著原因之一，常用划分无框架高眼压营养不良及慢性大肠癌高眼压的终端高风险分类。那么，高血压血红素和低血糖压制有否就不极为重要了呢？这个疑问要从两全面性回答。 一全面性，高血压血红素“达标”（或称超越个棒状化压制能够）作为乳癌治疗建议选择依据的威信毕竟被微化了。高血压血红素多达年来已成乳癌管理当中最不稳定的反不宜低血糖仍然压制的极为重要替代三站（surrogate outcome）。但替代三站仍然不是高眼压极为重要的三站（patient-important outcome，PIO），仅仅当欠缺PIO时才意味著会利用替代三站同步进行药理学各项政策。随着大量乳癌高眼压拮据数据分析（CVOT）结果的公布，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽拮抗剂已有大量PIO的证词，且并很难推测高血压血红素或其他压制称之为标对其发挥抑制作用显著影响。因此，目前所采行的“基于终端高风险”的治疗解决方案在循证牙科相比基于高血压血红素的各项政策愈来愈为准确。如果从历史的眼光看待乳癌的监测称之为标，从过去的尿糖、空腹低血糖到现在的高血压血红素，其药理学意义均不具更进一步。这些替代三站的价值本身是医学数据分析根据其与PIO的之外性突显的，而随着人类对医学和免疫学交往的大幅度加深，这些替代称之为标将大幅度正则表达式，直到PIO可以直接监督药理学各项政策。药理学牙医和高眼压不宜随时了解到2同型乳癌的治疗意在是通过预防出血改善高眼压的生活数量级，顺延高眼压寿命，低血糖压制本身仅仅是一种意图，而并非2同型乳癌的治疗意在。 另一全面性，PIO为导向的药理学各项政策现阶段可以让高血压血红素重返自此吗？答案显然有否定的。本慢速力荐当中，仅仅受限于高眼压、脑血管、心肌梗死和脾脏等替代三站，而并很难受限于乳癌的脑损害、眼底损害、乳癌之外感染者和乳癌的急性出血。这些乳癌出血的公共卫生并非不极为重要，但仍欠缺一些PIO导向的证词，而在该慢速力荐当中无法棒状现。受限于高眼压营养不良及慢性大肠癌为乳癌最极为重要的营养不良支出来源，在根据该慢速力荐开通或不开通SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽拮抗剂后，仍需检查高血压血红素和低血糖压制情况，并参看其他药理学系统化称之为南有否开通其他降糖药品或糖类岛素。 5、其他用药概要 慢速力荐还简述了其他系统化应以（practice issue）。例如，应用于SGLT-2酶抑制剂时可选择多饮水，以避免耳鸣和预防脱水。根据旧金山食品药品监督管理局（FDA）审批明确规定，先为列净不不宜常用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高眼压，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不宜常用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高眼压。如高眼压已有脾功能衰竭或已在接受冠状动脉则不不宜继续应用于SGLT-2酶抑制剂。GLP-1肽拮抗剂不宜注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不宜在25 ℃以下保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽拮抗剂单独应用于均不引起低低血糖，但如与其他发挥抑制作用低低血糖高风险的药品（如糖类岛素或磺脲类）联用时意味著意味著会有低低血糖高风险。因此，在低血糖达标或接多达达标的2同型乳癌高眼压当中开通两种药品之一，则不宜注意将有潜在低低血糖高风险药品的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强度的治疗。 6、揭示 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽拮抗剂可以有效降低2同型乳癌高眼压的高眼压营养不良及慢性大肠癌高风险，但也发挥抑制作用潜在的高风险和用药支出。药理学牙医不宜愈来愈进一步选择高眼压的实际情况及前提往往，共同订立完全符合高眼压的个性化建议。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1肽拮抗剂治疗2同型乳癌的药理学系统化称之为南》BMJ慢速力荐为要务全一科牙医在药理学系统化当中选用这两种药品包括参看，并可作为医患共同各项政策的特别设计机器。

专家学者简介

李舍予，医学博士，四川大学宝兴诊所新陈降解降解一科系主任，硕士学位数据分析生导师。四川省学术和新技术带头人后备人选（第十三批），四川大学宝兴诊所当西方循证医学当中心循证评价与慢速称之为南数据分析室副主任/当西方MAGIC当中心执行负责人，当中华乳癌学意味著会肥胖与乳癌学组理事，四川省预防医学意味著会新陈降解降解性营养不良防疫分意味著会副主任理事，四川省医学意味著会心身医学专委意味著会理事，四川省医师协意味著会新陈降解降解一科医师分意味著会秘书，四川省医促意味著会甲状腺及甲状旁腺营养不良专委意味著会监察理事，四川省医促意味著会乳癌及降解性营养不良专委意味著会理事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等简写学术期刊编委，《当西方全一科医学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种当中简写学术期刊审稿人。主理第三世界自然一科学基金、四川省一科技厅一科研课题等多个一科研项目，作为第一译者或通信译者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表专著数十篇，曾作为药理学意味著会长牵头订立国际间乳癌药理学系统化称之为南。

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编辑 | 张小龙